Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan RI No. 302/MPP/kep/10/2001 tentang Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 302/MPP/Kep/10/2001
TENTANG
PENDAFTARAN LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN SWADAYA MASYARAKAT

MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pasal 2 dan Pasal 10 Peraturan Pemerintah Nomor 59
Tahun 2001 tentang Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat perlu
ditetapkan ketentuan lebih lanjut mengenai Pendaftaran Lembaga Perlindungan
Konsumen Swadaya Masyarakat;
b. bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan.

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3821);
2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839);
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 59 Tahun 2001 tentang Lembaga Perlindungan Konsumen
Swadaya Masyarakat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 104,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4127);
6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 177 Tahun 2000 tentang Susunan
Organisasi dan Tugas Departemen sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan
Keputusan Presiden Nomor 58 Tahun 2001;
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 228/M Tahun 2001 tentang Pembentukan
Kabinet Gotong Royong;
8. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 86/MPP/KEP/3/2001 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN TENTANG
PENDAFTARAN LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN SWADAYA
MASYARAKAT

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat yang selanjutnya dalam
Keputusan ini disebut LPKSM adalah Lembaga Non Pemerintah yang terdaftar dan
diakui oleh Pemerintah yang mempunyai kegiatan menangani perlindungan konsumen.
2. Tanda Daftar Lembaga Perlindungan Konsumen yang selanjutnya dalam Keputusan ini
disebut TDLPK adalah Tanda Daftar yang diberikan oleh Pemerintah kepada LPKSM
yang memenuhi persyaratan untuk bergerak di bidang penyelenggaraan perlindungan
konsumen.
3. Cabang LPKSM adalah LPKSM yang merupakan unit atau bagian dari LPKSM induknya
yang dapat berkedudukan di tempat yang berlainan dan bertugas untuk melaksanakan
sebagian tugas dari induknya.
4. Perwakilan LPKSM adalah LPKSM yang bertindak mewakili Kantor Pusat LPKSM
untuk melakukan suatu kegiatan dan atau pengurusannya ditentukan sesuai wewenang
yang diberikan.
5. Menteri adalah Menteri yang ruang lingkup tugas dan tanggung jawabnya meliputi
bidang perdagangan;
6. Kepala Dinas adalah Kepala unit kerja yang ruang lingkup tugas dan tanggung jawabnya
meliputi bidang perdagangan pada daerah Kabupaten atau daerah Kota.

BAB II
TANDA DAFTAR LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN (TDLPK)
Pasal 2
(1) Pemerintah mengakui setiap LPKSM yang memenuhi syarat untuk bergerak di bidang
perlindungan konsumen sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar pendiriannya.
(2) Pengakuan LPKSM sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan melalui pendaftaran
dan penerbitan TDLPK.

Pasal 3
(1) Kewenangan penerbitan TDLPK berada pada Menteri.
(2) Menteri melimpahkan kewenangan penerbitan TDLPK sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) kepada Bupati atau Walikota.
(3) Bupati atau Walikota dapat melimpahkan kembali kewenangan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2) kepada Kepala Dinas.

Pasal 4
(1) TDLPK diterbitkan berdasarkan tempat kedudukan atau domisili LPKSM.
(2) TDLPK sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berlaku di seluruh wilayah Republik
Indonesia.

Pasal 5
Kantor cabang atau kantor perwakilan LPKSM dalam menjalankan kegiatan penyelenggaraan
perlindungan konsumen dapat mempergunakan TDLPK Kantor Pusat dan dibebaskan dari
pendaftaran untuk memperoleh TDLPK.

BAB III
TATA CARA PENDAFTARAN
Pasal 6
(1) Permohonan untuk memperoleh TDLPK diajukan oleh Lembaga Swadaya Masyarakat
kepada Bupati atau Walikota melalui Kepala Dinas setempat, dengan mengisi Formulir Surat
Permohonan (SP-TDLPK) Model A sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Keputusan
ini.
(2) Apabila kewenangan pemberian TDLPK dilimpahkan kepada Kepala Dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3), maka permohonan diajukan langsung kepada Kepala Dinas
setempat dengan mengisi Formulir Surat Permohonan (SP-TDLPK) Model A, sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran I Keputusan ini.
(3) Permohonan TDLPK sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) ditanda tangani
oleh pimpinan Lembaga Swadaya Masyarakat atau penanggung jawab atau kuasanya.

Pasal 7
(1) Permohonan TDLPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dilampiri dokumen-dokumen
sebagai berikut :
a. Bagi Lembaga Swadaya Masyarakat yang berstatus Badan Hukum atau Yayasan :
1. Copy Akta Notaris Pendirian Badan Hukum atau Yayasan yang telah mendapat
Pengesahan badan Hukum dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau
Instansi yang berwenang;
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan/penanggung jawab Lembaga
Swadaya Masyarakat yang masih berlaku; dan
3. Copy Surat keterangan tempat kedudukan/domisili Lembaga Swadaya
Masyarakat dari Lurah/Kepala Desa setempat.
b. Lembaga Swadaya Masyarakat yang tidak berstatus Badan Hukum maupun Yayasan :
1. Copy Akta Notaris Pendirian Lembaga Swadaya Masyarakat atau Akta Notaris
yang telah mendapat pengesahan dari Instansi yang berwenang;
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan/penanggung jawab Lembaga
Swadaya Masyarakat yang masih berlaku; dan
3. Copy Surat keterangan tempat kedudukan/domisili Lembaga Swadaya
Masyarakat dari Lurah/Kepala Desa setempat.
(2) Dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disertai dengan daftar lengkap susunan
anggota, pengurus dan susunan organisasi.
(3) Apabila pengesahan Badan Hukum atau Yayasan atau yang tidak berstatus Badan Hukum
maupun Yayasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) belum diperoleh, maka pemohon
TDLPK cukup melampirkan copy akta pendirian Lembaga Swadaya Masyarakat dan copy
surat permohonan pengesahan atau bukti setor Biaya Administrasi Pembayaran proses
pengesahan sebagai kelengkapan persyaratan.
(4) Apabila pengesahan Badan Hukum atau Yayasan atau yang tidak berstatus Badan Hukum
maupun Yayasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) telah diterbitkan, maka pemohon
TDLPK wajib menyampaikan copy Surat Keputusan pengesahan kepada Bupati atau
Walikota atau Kepala Dinas yang bersangkutan paling lama 14 (empat belas) hari kerja
terhitung sejak tanggal diterbitkannya pengesahan.
(5) Apabila permohonan pengesahan Badan Hukum atau Yayasan atau yang tidak berstatus
Badan Hukum maupun Yayasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) ditolak maka
penerbitan TDLPK ditunda sampai adanya pengesahan.
(6) Copy Dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) perlu ditunjukkan aslinya guna
keabsahan dokumen yang bersangkutan.

BAB IV
PENERBITAN TDLPK
Pasal 8
(1) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya SP-TDLPK Model A
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) dan Pasal 7 secara lengkap dan benar, Bupati
atau Walikota atau Kepala Dinas yang bersangkutan wajib menerbitkan TDLPK dengan
menggunakan Formulir TDLPK Model B sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II
Keputusan ini.
(2) Apabila setelah jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) TDLPK tidak/belum
diterbitkan maka LPKSM yang bersangkutan dianggap telah terdftar.
(3) Apabila pengisian TDLPK dan kelengkapannya belum lengkap dan benar maka Bupati
atau Walikota atau Kepala Dinas yang bersangkutan selambat-lambatnya dalam waktu 5
(lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya SP-TDLPK Model A, wajib memberitahukan
secara tertulis kepada pemohon yang bersangkutan disertai alasan-alasannya.
(4) Pemohon wajib melakukan perbaikan dan atau melengkapi persyaratan selambatlambatnya
5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya Surat Pemberitahuan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (3).
(5) Apabila setelah jangka waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4)
pemohon yang bersangkutan tidak dapat memenuhi persyaratan secara lengkap dan benar,
maka Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas menolak Permohonan TDLPK.
(6) Pemohon yang ditolak Permohonan TDLPKnya dapat mengajukan kembali
permohonannya dengan memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum dalam Pasal 6 dan
Pasal 7 Keputusan ini.

BAB V
PEMBUKAAN KANTOR CABANG ATAU KANTOR PERWAKILAN LPKSM
Pasal 9
(1) LPKSM yang membuka kantor cabang atau kantor perwakilan, wajib melapor secara
tertulis kepada Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas di tempat kedudukan kantor cabang
atau kantor perwakilan LPKSM tanpa wajib mengisi formulir Surat Permohonan (SPTDLPK)
Model A.
(2) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilampiri dokumen sebagai
berikut :
a. copy TDLPK Kantor Pusat yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
menerbitkan TDLPK;
b. copy KTP penanggung jawab kantor cabang atau kantor perwakilan LPKSM di tempat;
c. struktur organisasi, susunan pengurus dan anggota kantor cabang atau kantor perwakilan.
(3) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya laporan tertulis
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2), Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas
di tempat kedudukan kantor cabang atau kantor perwakilan mencatat pembukaan kantor
cabang atau kantor perwakilan dengan membubuhkan tanda tangan, cap stempel pada copy
TDLPK Pusat sebagai bukti bahwa TDLPK berlaku bagi kantor cabang atau kantor
perwakilan.

BAB VI
PERUBAHAN DATA TDLPK
Pasal 10
(1) Setiap perubahan data TDLPK yang menyangkut nama, alamat dan status hukum
LPKSM wajib dilaporkan kepada Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas yang berwenang
menerbitkan TDLPK untuk mengganti TDLPK dengan mengajukan permohonan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dan Pasal 7 Keputusan ini.
(2) Perubahan data TDLPK sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan
menerbitkan TDLPK baru dan TDLPK lama dinyatakan tidak berlaku lagi.
(3) Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas yang bersangkutan selambat-lambatnya 5 (lima)
hari kerja terhitung sejak diterimanya permohonan perubahan data sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) wajib mengeluarkan TDLPK dengan menggunakan Formulir TDLPK Model
B.
(4) Perubahan pengurus, struktur organisasi, kegiatan dan perubahan lainnya cukup
dilaporkan secara tertulis tanpa harus mengubah atau mengganti TDLPK.

Pasal 11
(1) Apabila TDLPK yang telah diperoleh LPKSM hilang atau rusak tidak terbaca, LPKSM
yang bersangkutan wajib mengajukan permohonan penggantian TDLPK secara tertulis
kepada Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas yang berwenang mengeluarkan TDLPK
untuk memperoleh penggantian TDLPK baru.
(2) Permohonan penggantian TDLPK yang hilang atau rusak sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) diajukan dengan mengisi Formulir Surat Permohonan (SP-TDLPK) Model A
sebagaimana tercantum dalam lampiran I Keputusan ini dengan :
a. melampirkan Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian setempat bagi TDLPK yang
hilang; atau
b. melampirkan TDLPK asli yang rusak atau tidak terbaca.
(3) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya Surat Permohonan
penggantian TDLPK sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Bupati atau Walikota atau
Kepala Dinas yang bersangkutan wajib mengeluarkan TDLPK Pengganti dengan
menggunakan Formulir TDLPK Model B dengan dibubuhi kata Duplikat atau Pengganti.
(4) Dengan diterbitkan TDLPK pengganti/duplikat, maka TDLPK lama yang hilang atau
rusak dinyatakan tidak berlaku lagi.
(5) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) TDLPK tidak atau
belum diterbitkan, maka LPKSM yang bersangkutan dianggap telah memiliki TDLPK
pengganti/duplikat.

BAB VII
PELAPORAN
Pasal 12
(1) LPKSM yang telah memperoleh TDLPK wajib menyampaikan laporan kegiatan kepada
Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas yang berwenang menerbitkan TDLPK setiap sekali
setahun terhitung mulai tanggal penerbitan TDLPK dengan menggunakan Formulir Laporan
(LP-TDLPK) Model C sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Keputusan ini, dengan
tembusan kepada Gubernur cq. Kepala Dinas propinsi yang ruang lingkup tugasnya meliputi
bidang perdagangan.
(2) Apabila diperlukan Menteri sewaktu-waktu dapat meminta laporan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) kepada Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas atau langsung
kepada LPKSM yang bersangkutan.

Pasal 13
Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas menyampaikan laporan tentang rekapitulasi kegiatan
LPKSM di wilayah kerjanya kepada Gubernur dengan tembusan kepada Direktur Jenderal
Perdagangan Dalam Negeri cq. Direktur Perlindungan Konsumen.

BAB VIII
SANKSI
Pasal 14
(1) LPKSM diberi peringatan tertulis apabila :
a. tidak memberikan laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1), Pasal
11 ayat (1) atau Pasal 12 ayat (1) selama 2 (dua) tahun berturut-turut;
b. melakukan kegiatan pelanggaran yang dapat dikenakan sanksi administratif oleh
ketentuan Perundang-undangan yang berkaitan dengan Perlindungan Konsumen.
(2) Kantor Cabang atau Kantor Perwakilan LPKSM diberi peringatan tertulis apabila :
a. tidak memberikan laporan tertulis sebagaimana dimaksud Pasal 9 ayat (1);
b. melakukan kegiatan pelanggaran yang dapat dikenakan sanksi administratif oleh
ketentuan Perundang-undangan yang berkaitan dengan Perlindungan Konsumen.
(3) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) diberikan
sebanyak-banyaknya 3 (tiga) kali berturut-turut dalam tenggang waktu 1 (satu) bulan untuk
setiap peringatan oleh Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas yang menerbitkan TDLPK
dengan menggunakan Formulir Peringatan (P- TDLPK) Model D sebagaimana tercantum
dalam Lampiran IV Keputusan ini.

Pasal 15
(1) TDLPK dibekukan apabila LPKSM yang bersangkutan :
a. tidak mengindahkan peringatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (3)
Keputusan ini; atau
b. sedang terlibat pemeriksaan perkara pelanggaran terhadap ketentuan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 1999 dan peraturan perundang-undangan lainnya yang berkaitan dengan
perlindungan konsumen dalam proses pengadilan.
(2) Selama TDLPK dibekukan, keikutsertaan LPKSM dalam keanggotaan Badan
Perlindungan Konsumen Nasional (BPKN) ataupun Badan Penyelesaian Sengketa Konsumen
(BPSK) dibekukan.
(3) Pembekuan TDLPK sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a berlaku selama 6
(enam) bulan terhitung sejak dikeluarkan penetapan pembekuan, sedangkan pembekuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf b berlaku sejak proses perkara dimulai sampai
dengan adanya keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
(4) Pembekuan TDLPK dilakukan oleh Bupati atau Walikota atau Kepala Dinas yang
berwenang menerbitkan TDLPK dengan menggunakan Formulir Pembekuan (PB-TDLPK)
Model E sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Keputusan ini.
(5) TDLPK yang telah dibekukan dapat diberlakukan kembali dengan surat pencabutan
pembekuan, apabila LPKSM yang bersangkutan telah mengindahkan peringatan dengan
melakukan perbaikan atas ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a dan
melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan dalam keputusan ini atau dinyatakan
tidak bersalah atas ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf b berdasarkan
keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Pasal 16
(1) TDLPK dibatalkan apabila LPKSM yang bersangkutan :
a. tidak lagi menjalankan kegiatan perlindungan konsumen; atau
b. tidak melakukan perbaikan setelah melampaui batas waktu pembekuan, dan telah ada
Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 ayat (3) Keputusan ini;
c. TDLPK diperoleh berdasarkan keterangan atau data yang tidak benar atau palsu.
(2) Pembatalan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf c dilakukan tanpa melalui
proses peringatan maupun pembekuan.
(3) Kewenangan pembatalan TDLPK dilakukan oleh pejabat yang menerbitkan TDLPK
dengan menggunakan Formulir Pembatalan (PBT-TDLPK) Model F sebagaimana tercantum
dalam Lampiran VI Keputusan ini.

Pasal 17
(1) Terhadap pembatalan TDLPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (3), kecuali
disebabkan oleh alasan adanya keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) huruf b, LPKSM dapat
mengajukan permohonan keberatan pada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak dikeluarkan pembatalan
TDLPK.
(2) Pejabat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat menerima atau menolak
permohonan keberatan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak
diterimanya permohonan keberatan.

Pasal 18
(1) Apabila permohonan keberatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (2) diterima,
Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri mengeluarkan surat pemberitahuan kepada
pejabat yang berwenang menerbitkan TDLPK bahwa keberatan LPKSM yang bersangkutan
dapat diterima disertai dengan alasan-alasan.
(2) Apabila permohonan keberatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (2)
Keputusan ini ditolak, Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri mengeluarkan surat
pemberitahuan kepada pejabat yang berwenang menerbitkan TDLPK bahwa keberatan
LPKSM tidak dapat diterima dan pembatalan berlaku definitif.

BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Apabila pejabat yang berwenang menerbitkan TDLPK berhalangan selama 5 (lima) hari kerja
berturut-turut atau lebih, pejabat yang bersangkutan wajib menunjuk seorang pejabat setingkat
lebih rendah yang ruang lingkup tugasnya meliputi bidang Perlindungan Konsumen, yang
bertindak untuk dan atas nama pejabat yang berwenang menerbitkan TDLPK.

Pasal 20
Hal-hal teknis yang belum cukup diatur dalam Keputusan ini akan ditetapkan lebih lanjut dengan
Keputusan Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

Pasal 21
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengumuman Keputusan ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 24 Oktober 2001
MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
RINI M.S. SOEWANDI


LAMPIRAN
Lampiran I : Formulir Model A, Surat Permohonan Tanda Daftar Perlindungan
Konsumen (SP-TDLPK)
Lampiran II : Formulir Model B, Tanda Daftar Lembaga Perlindungan
Konsumen (TDLPK)
Lampiran III : Formulir Model C, Laporan Tanda Daftar Lembaga Perlindungan
Konsumen (LP-TDLPK)
Lampiran IV : Formulir Model D, Peringatan Tanda Daftar Lembaga
Perlindungan Konsumen (P-TDLPK)
Lampiran V : Formulir Model E, Pembekuan Tanda Daftar Lembaga
Perlindungan Konsumen (PBK-TDLPK)
Lampiran VI : Formulir Model F, Pembatalan Tanda Daftar Lembaga
Perlindungan Konsumen (PBT-TDLPK)

MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
RINI M.S. SOEWANDI

LAMPIRAN I
Formulir SPTDLPK
Model : A

Nomor : Kepada Yth.
Tanggal : *) Bupati/Walikota/Ka. Dinas
Kabupaten/Kota ……………
………………………………
di
………………………………

I. Maksud permohonan izin *) 1. Mendirikan LPKSM
1. Perubahan Data LPKSM
2. Penggantian TDLPK

II. Identitas Pemohon
1. Nama lengkap : ………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat rumah/tempat tinggal : ………………………………………….
(lampirkan fotocopy KTP)
4. Nomor Telepon/Fax/Email : ………………………………………….
5. Suami/istri *)
a. Nama : ………………………………………….
b. Kewarganegaraan : ………………………………………….

III. Identitas Kuasa
(Lampirkan Surat Kuasa)
1. Nama lengkap : ………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat rumah/tempat tinggal : ………………………………………….
(lampirkan fotocopy KTP)
4. Nomor Telepon/Fax/Email : ………………………………………….
5. Suami/istri *)
a. Nama : ………………………………………….
b. Kewarganegaraan : ………………………………………….

IV. Identitas LPKSM
1. Nama LPKSM: ………………………………………….
2. Bentuk LPKSM (Badan Hukum
Yayasan atau lainnya *) : ………………………………………….
3. Status (Pusat, Cabang/Perwakilan*): ………………………………………….
4. Alamat LPKSM : ………………………………………….
- Jalan/Lorong dan Nomor : ………………………………………….
- Kel/Desa, RT dan RW/RK : ………………………………………….
- Kecamatan : ………………………………………….
- Kabupaten/Kota : ………………………………………….
- Propinsi : ………………………………………….
5. Nomor Telepon/Fax/Email : ………………………………………….
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………….
(NPWP) (bila ada)
7. Nomor Surat Keterangan Domisili :
………………………………………….

V. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab LPKSM
1. Nama lengkap : ………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat rumah/tempat tinggal : ………………………………………….
(lampirkan fotocopy KTP)
4. Nomor Telepon/Fax/Email : ………………………………………….
5. Suami/istri *)
a. Nama : ………………………………………….
b. Kewarganegaraan : ………………………………………….

VI. Legalitas LPKSM
1. Nama Notaris : ………………………………………….
2. Nomor/Tgl Akte Notaris : ………………………………………….
(lampirkan salinan Akte Notaris)
3. Nomor/Tanggal Pengesahan Akte :
………………………………………….
Notaris Pendirian LPKSM dari
instansi yang berwenang

VII. Kegiatan LPKSM
1. U m u m : ………………………………………….
2. K h u s u s **) : ………………………………………….
Bidang Kesehatan
Bidang Asuransi
Bidang Perbankan
Bidang Makanan dan Minuman
Bidang Kelistrikan
Lain-lain (sebutkan)
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda silang

Demikian formulir permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut
TDLPKnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………………………..
Pimpinan/Penanggung Jawab/Kuasa
…………………………………..
Materai
Rp. 6.000,-
…………………………………..


LAMPIRAN II
Formulir
TDLPK
Model : B

*) PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA/DINAS

……………………………………………………………………

TANDA DAFTAR LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN (TDLPK)
NOMOR :
1. Nama LPKSM: ……………………………………………………………..
2. Status (Badan Hukum/Yayasan/ :
……………………………………………………………..
Lembaga lainnya) *)
3. Alamat Kantor LPKSM :
……………………………………………………………..
No. Telp/Fax/Email
4. Nama Pimpinan/Penanggung jawab LPKSM:
……………………………………………………………..
5. Alamat Pimpinan/ : ……………………………………………………………..
Penanggung jawab LPKSM
No. Telp/Fax/Email
6. Nomor Pokok Wajib Pajak :
……………………………………………………………..
(NPWP) bila ada
7. Jenis kegiatan : 1. Umum
1. Khusus
Bidang …………………………………..

8. TDLPK ini diterbitkan dengan ketentuan :
Pertama : Tanda Daftar Lembaga Perlindungan
Konsumen (TDLPK) ini berlaku sebagai pengakuan Pemerintah
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen untuk melakukan kegiatan dibidang
penyelenggaraan Perlindungan Konsumen diseluruh Wilayah Republik
Indonesia selama Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat
masih menjalankan kegiatannya dan tidak bertentangan dengan ketentuan
yang berlaku.

Kedua : Pimpinan/Penanggung jawab LPKSM wajib
menyampaikan laporan kegiatannya setiap sekali setahun terhitung mulai
tanggal diterbitkannya TDLPK.

Ketiga : TDLPK tidak berlaku untuk kegiatan diluar
ketentuan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen.
Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ………………….
Bupati/Walikota/Ka. Dinas *)
……………………..
(NIP ……………)
Tembusan :
1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan
c.q. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
2. Gubernur u.p. Ka. Dinas Propinsi
3. Direktur Perlindungan Konsumen Depperindag.
*) Coret yang tidak perlu


LAMPIRAN III
Formulir LPTDLPK
Model : C
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kegiatan PLKSM Kepada Yth.
Bupati/Walikota/Kepala Dinas *)

……………………………….
Kabupaten/Kota
…………..
di
……………………………….
1. Nama LPKSM :
…………………………………………………..
2. Nomor dan tanggal TDLPK :
…………………………………………………..
3. Bidang Kegiatan :
…………………………………………………..
4. Kegiatan yang telah dilakukan dan program yang akan datang
………………….
(dapat menggunakan lembaran terpisah)
5. Permasalahan yang dihadapi :
…………………………………………………..
Demikian laporan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak
benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundangundangan
yang berlaku.
……………………………………
Yayasan/Lembaga ………………
Pimpinan/Penanggung Jawab *)
( …………………………… )
Tembusan :
1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan c.q. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
2. Gubernur u.p. Ka. Dinas Propinsi
3. Direktur Perlindungan Konsumen Depperindag.
4. Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN IV
Formulir PTDLPK
Model : D
*) PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA/DINAS
…………………………………………………………………
Nomor : …………………………………..
Lampiran :
Perihal : Peringatan ke …… tentang Kepada Yth.
Pelaksanaan Kegiatan LPKSM
………………………………….
………………………………….
di
………………………………….
Sesuai dengan Tanda Daftar Lembaga Perlindungan Konsumen (TDLPK) Nomor
…….. tanggal ……………… Atas nama …………… yang bergerak dalam
bidang ……………. yang berkedudukan di …………………., setelah diadakan
penelitian, ternyata Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat
Saudara :
1. Tidak memenuhi kewajiban menyampaikan laporan tahunan sebagaimana
dimaksud Pasal ……… Keputusan Menperindag Nomor ………………
2. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan
perlindungan konsumen.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami minta agar Saudara dalam waktu 1
(satu) bulan sejak dikeluarkannya surat ini sudah memenuhi ketentuan yang
berlaku dan melaporkannya secara tertulis kepada kami.
Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara.
Bupati/Walikota/Ka. Dinas *)
( …………………………… )
NIP.
Tembusan :
1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan c.q. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
2. Gubernur u.p. Ka. Dinas Propinsi
3. Direktur Perlindungan Konsumen Depperindag.
4. Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu


LAMPIRAN V
Formulir
PBK-TDLPK
Model : E

KEPUTUSAN
*) BUPATI/WALIKOTA/KEPALA DINAS DAERAH KABUPATEN/KOTA
NOMOR :
TENTANG
PEMBEKUAN TANDA DAFTAR
LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN (TDLPK)
*) BUPATI/WALIKOTA/KEPALA DINAS DAERAH KABUPATEN/KOTA

Menimbang : bahwa berdasarkan penelitian terhadap
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Perlindungan Konsumen
sebagaimana tercantum dalam TDLPK Nomor ………. Tanggal
………… atas nama ………………. yang bergerak dibidang
……………. yang berkedudukan di ……………. ternyata telah
melanggar ketentuan yang berlaku yaitu : …………….
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI
Tahun 1999 No. 42, Tambahan Lembaran Negara No. 3821);
2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999
No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 3848);
3. Peraturan Pemerintah No. 57 Tahun 2001
tentang Badan Perlindungan Konsumen Nasional (Lembaran
Negara RI Tahun 2001 No. 102, Tambahan Lembaran Negara No.
4125);
4. Peraturan Pemerintah No. 58 Tahun 2001
tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 2001 No.
103, Tambahan Lembaran Negara No. 4126);
5. Peraturan Pemerintah No. 59 Tahun 2001
tentang Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat
(Lembaran Negara RI Tahun 2001 No. 104, Tambahan Lembaran
Negara No. 4127);
6. Keputusan Presiden Republik Indonesia No.
90 Tahun 2001 tentang Pembentukan Badan Penyelesaian
Sengketa Konsumen pada Pemerintah Kota Medan, Kota
Palembang, Kota Jakarta Pusat, Kota Jakarta Barat, Kota Bandung,
Kota Semarang, Kota Yogyakarta, Kota Malang, Kota Surabaya
dan Kota Makassar;
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia No.
136 Tahun 1999 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan
Organisasi dan Tata kerja Departemen;
8. Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan
Perdagangan Nomor 86/MPP/Kep/3/2001 tanggal 12 Maret Tahun
2001 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Perindustrian dan Perdagangan;
9. Keputusan Menteri Perindustrian dan
Perdagangan Nomor ……/MPP/Kep/…/…. tentang Pendaftaran
Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat.
Memperhatikan : 1. Surat ……. Nomor ……..
Tanggal ……. Perihal Peringatan ke 3 (tiga) tentang Pelaksanaan
kegiatan LPKSM.

2. ……………………….
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membekukan TDLPK Nomor …………
Tanggal ………. atas nama ………. yang bergerak dalam bidang
……….. yang berlokasi di ……………
KEDUA : Dengan dibekukannya TDLPK sebagaimana
dimaksud pada Diktum PERTAMA, maka keikutsertaan LPKSM yang
bersangkutan dalam keanggotaan BPKN atau BPSK dibekukan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …………………
Pada tanggal …………………
Bupati/Walikota/Kepala Dinas *)
(…………………………….)
NIP.
Tembusan :
1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan c.q. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
2. Gubernur u.p. Ka. Dinas Propinsi
3. Direktur Perlindungan Konsumen Depperindag.
4. Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu


LAMPIRAN VI
Formulir

Model : F
*) PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA/DINAS
…………………………………………………………………
KEPUTUSAN
*) BUPATI/WALIKOTA/KEPALA DINAS DAERAH KABUPATEN/KOTA
NOMOR :
TENTANG
PEMBATALAN TANDA DAFTAR
LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN (TDLPK)
*) BUPATI/WALIKOTA/KEPALA DINAS DAERAH KABUPATEN/KOTA
Menimbang : bahwa berdasarkan penelitian terhadap
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Perlindungan Konsumen
sebagaimana tercantum dalam TDLPK Nomor ………. Tanggal
………… atas nama ………………. yang bergerak dalam bidang
……………. yang berlokasi di ……………. ternyata telah melanggar
ketentuan yang berlaku, yaitu ……………. sehingga TDLPK yang
bersangkutan perlu dibatalkan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI
Tahun 1999 No. 42, Tambahan Lembaran Negara No. 3821);
2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999
No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 3848);
3. Peraturan Pemerintah No. 59 Tahun 2001
tentang Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat
(Lembaran Negara RI Tahun 2001 No. 104, Tambahan Lembaran
Negara No. 4127);
4. Keputusan Menteri Perindustrian dan
Perdagangan Nomor …… Tahun ….. tentang Tata cara
Pendaftaran Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya
Masyarakat.
Memperhatikan : 1. Keputusan
Bupati/Walikota/Ka. Dinas Kabupaten/Kota Nomor ………..
tentang ………….. Pembekuan TDLPK.

2. ……………………….
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membatalkan TDLPK Nomor …………
Tanggal ………. atas nama ………. yang bergerak dalam bidang
……….. yang berlokasi di ……………
KEDUA : Dengan dibatalkannya TDLPK sebagaimana
dimaksud pada Diktum PERTAMA, maka keikutsertaan LPKSM yang
bersangkutan dalam keanggotaan BPKN atau BPSK diberhentikan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …………………
Pada tanggal …………………
Bupati/Walikota/Kepala Dinas *)
(…………………………….)
NIP.
Tembusan :
1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan c.q. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
2. Gubernur u.p. Ka. Dinas Propinsi
3. Direktur Perlindungan Konsumen Depperindag.
4. Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu